2019年乳腺癌规范化诊疗指南

时间:2019-03-13 10:45:15来源:http://www.rr95.com/作者:人人健康网

  乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤,全世界每年新诊断乳腺癌患者约140万例,死亡50万人。随着医学不断发展,过去10年全世界乳腺癌发病率每年增长3%,但乳腺癌患者的生存率却提升了20%。实践证明,对乳腺癌患者早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗,可有效改善预后。

  一、我国乳腺癌的现状

  (一)发病率

  2015年国家癌症中心统计数据显示,2011年我国乳腺癌发病率为37.86人/10万人,城市女性乳腺癌发病率为46.74人/10万人(恶性肿瘤发病率第一位),农村女性为28.43人/10万人(恶性肿瘤发病率第二位)。

  (二)生存率与死亡率

  据现有资料统计,2014年我国城市、农村女性乳腺癌患者5年生存率分别为77.8%、55.9%。《中国乳腺疾病调查报告》显示,2003年至2009年我国城市乳腺癌的死亡率增长了38.9%,其中有84%的乳腺癌患者不重视早期检查和治疗,延误了治疗时机。

  (三)乳腺癌患者情况

  早期乳腺癌患者的5年生存率可达90%,而晚期乳腺癌则不足40%。建立乳腺癌分级诊治体系,完善乳腺癌筛查和早期诊断措施,重视患者治疗后康复,促其早日回归家庭和社会。

  二、乳腺癌分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准

  (一)目标

  充分发挥团队服务的作用,通过普及乳腺癌防治知识、提高乳腺癌早期诊断比例、规范乳腺癌诊断治疗方法、发挥中医药在乳腺癌防治方面的作用、强化乳腺癌治疗患者的终身管理等方法,提高乳腺癌患者生存率,改善乳腺癌患者生活质量。

  (二)乳腺癌分级诊疗路径

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  (三)双向转诊标准

  1.上转至二级及以上医院的标准

  (1)社区初诊的乳腺疾病患者,如有以下情况之一:

  ①临床和影像学检查提示为良性乳腺病变,有手术指证的、治疗较为复杂的,或需要和恶性疾病相鉴别;

  ②临床和影像学检查提示为乳腺疾病,无法判断良恶性;

  ③临床和影像学检查提示为恶性乳腺疾病。

  (2)在社区随访的乳腺癌患者,如有以下情况之一:

  ①术后换药患者,出现病情变化;

  ②术前或术后化疗患者,出现严重并发症;

  ③术后放疗患者,出现严重并发症;

  ④术后内分泌治疗的患者,出现严重并发症;

  ⑤怀疑肿瘤复发转移;

  ⑥其他无法处理的情况。

  (3)如有以下情况之一:

  ①患者有中医药治疗需求,但基层医疗卫生机构不能提供者;

  ②经中医综合治疗2-4周后,症状未明显改善者。

  2.上转至三级肿瘤专科或综合医院的标准

  (1)乳腺肿物临床检查高度怀疑乳腺癌;

  (2)乳头血性溢液;

  (3)超声或者钼靶检查BI-RADS分级IVB以上;

  (4)乳腺癌治疗期间出现严重并发症;

  (5)怀疑肿瘤复发转移;

  (6)治疗期间疾病进展,需要调整治疗方案;

  (7)经中医综合治疗2-4周后,症状未明显改善者;

  (8)其他无法处理的情况。

  3.三级医院治疗后,下转至二级医院的标准

  (1)手术后伤口换药。

  (2)伤口或者肿瘤破溃、需要长期换药的患者。

  (3)乳腺癌患者治疗后康复。

  (4)治疗后随访。

  (5)化疗用药间隔期内,出现中度以下毒副反应的。

  (6)内分泌治疗或靶向治疗期内,出现中度以下毒副反应的。

  (7)放疗后胸壁或者乳腺皮肤反应。

  (8)其他病情较轻,需要住院观察的患者。

  4.下转至基层医疗卫生机构的标准

  (1)治疗(手术、放疗、化疗)结束,病情稳定,没有疾病危重征象。

  (2)经中医药治疗,病情稳定,已确定中医辨证治疗方案或中成药治疗方案者。

  三、乳腺癌患者的筛查、诊断与评估

  (一)乳腺癌筛查

  参照2013年中国抗癌协会乳腺癌诊治指南开展。乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施,对无症状妇女开展筛查,以期早期发现、早期诊断及早期治疗,其最终目的是要降低人群乳腺癌的死亡率。

  1.乳腺癌筛查分类

  乳腺癌筛查分为机会性筛查和群体普查

  (1)机会性筛查。指妇女主动或自愿到提供乳腺筛查的医疗机构进行相关检查。建议妇女40周岁开始定期进行乳腺疾病筛查,对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到20周岁。

  (2)群体普查。指社区或单位有组织地为适龄妇女提供乳腺筛查。群体普查暂无推荐年龄。

  2.乳腺癌筛查项目

  (1)乳腺自我检查

  有助于提高妇女的防癌意识。鼓励妇女掌握每月1次乳腺自我检查的方法,建议绝经前妇女于月经来潮后7~10 天行乳腺自我检查。

  (2)乳腺临床体检

  一般不单独作为乳腺癌筛查方法,通常与乳腺X线等联合使用。

  (3)乳腺X线检查

  目前研究认为,乳腺X线检查可有效降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率,尤其对40岁以上亚洲妇女准确性较高。建议每侧乳房常规行头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位摄片,并经由专业放射科医师独立阅片。鉴于乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差,一般不建议对40岁以下,无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。

  (4)乳腺超声检查

  通常作为乳腺癌筛查的辅助手段,与乳腺X线检查作为乳腺联合检查项目,或者作为乳腺X线检查BI-RADS 0级者的补充检查项目。

  (5)乳腺磁共振(MRI)检查

  可作为乳腺临床体检、乳腺X线或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。

  3.妇女年龄与乳腺癌筛查

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  4.乳腺癌高危人群的筛查

  (1)符合以下情形之一者,即为乳腺癌高危人群:

  ①有明显的乳腺癌遗传倾向。

  ②既往有乳腺导管、小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。

  ③既往有胸部放疗史的患者。

  (2)建议对乳腺癌高危人群提前开展筛查(40岁前),推荐每半年1次。进行乳腺临床体检、B超、乳腺X线检查,必要时可行乳腺MRI检查。

  (二)乳腺癌诊断

  1.病史采集

  (1)病史:发病年龄,乳腺肿物情况,伴随症状,就医与治疗情况。

  (2)既往史:了解有无高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等病史。

  (3)个人史:月经初潮与绝经情况,妊娠与母乳喂养情况,生活方式,已婚女性注意询问避孕药使用情况。

  (4)家族史:询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。

  (5)社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

  2.体格检查

  (1)乳腺检查。明确肿物的位置、大小、活动度、乳头溢液,以及淋巴结情况。

  (2)生命体征。明确体温、脉搏、呼吸、血压情况。

  (3)体格检查。其他体格检查项目。

  3.实验室检查

  根据患者病情需要及医疗机构实际情况,科学选择相应的检查项目。

  4.靶器官损害表现

  (1)乳腺:乳腺肿物、乳头溢液等。

  (2)周围淋巴结:淋巴结肿大、粘连等。

  乳腺癌主要表现为乳房占位性病变和/或无症状、体征的乳腺钙化灶,以及晚期病例远处转移病灶。结合患者病史、体格检查、影像学检查,最终确诊依据活检组织病理或细胞病理诊断。对于乳腺癌的诊断包括原发病灶的病理诊断、区域淋巴结和远处转移灶的检查。

  (三)乳腺癌超声检查与评估

  1.检查设备

  彩色多普勒超声仪实时线阵高频探头,探头频率为7.5~10 MHz,有条件的可用10~15 MHz。乳腺组织过厚或有假体的,可适当降低探头频率。

  2.检查方法

  检查前无特殊准备,有乳头溢液者不要挤出液体。患者取仰卧或侧卧位,患侧手臂尽量上抬外展,充分暴露乳房及腋下,以乳头为中心,对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行放射状扫查,并检查腋下淋巴结情况。

  3.评估方法

  参照美国放射学会BI-RADS分级,结合我国实际,制定以下分级标准:

  (1)不完全评估

  0级:需要其他影像学检查(如乳腺X线检查或MRI等)进一步评估。

  乳腺超声作为初次检查项目时,下列情况需要进行其他检查:超声检查显示乳腺内有明显病灶,但其超声特征不能明确判断,必须联合乳腺X线检查或MRI以明确;有阳性体征,如乳腺肿块、浆液性溢液或乳头溢血,以及乳腺癌术后、放疗后疤痕需要明确是否复发等,超声检查无异常发现,必须联合乳腺X线检查或MRI进行评估。

  (2)完全评估

  1级:阴性。临床上无阳性体征,超声影像未见异常(如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚、无微钙化等)。

  2级:良性病灶。基本排除恶性病变。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结、良性病灶术后多次复查无变化等。根据年龄及临床表现可6-12个月随诊。

  3级:可能良性病灶。包括新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理明确的乳腺炎症、恶性病变的术后早期随访等。建议短期内(3-6个月)复查,进一步行其他检查。

  4级:可疑的恶性病灶。超声显示不完全符合良性病变或有恶性特征,恶性可能性为3%-94%。建议进行组织病理学检查,如细针抽吸细胞学检查,空芯针穿刺活检、手术活检,提供细胞学或组织病理学诊断。

  目前4级可分为4A、4B及4C级。4**病变倾向于良性,如不能确定的纤维腺瘤与乳腺炎症、有乳头溢液或溢血的导管内病灶等,恶性可能性为3%-30%;4B级病变倾向于恶性,恶性可能性为31%-60%;4C级病变恶性可能性较高,为61%-94%。

  5级:高度恶性可能。超声显示恶性特征明显,恶性可能性>95%。应积极明确诊断并治疗。

  6级:经活检证实为恶性。超声检查用于未经治疗病灶的影像学评价,监测活检前后、手术前后、新辅助化疗前后病灶影像学变化。

  (四)中医诊断与分型

  对应用中医药治疗的患者,应遵循“四诊合参”的原则,重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集。中医常见辨证分型如下:

  1.肝郁气滞证:乳房肿块,质地较硬,肤色不变,忧郁不舒,心烦纳差,胸闷肋痛,舌苔黄,脉弦。

  2.脾虚痰湿证:乳房结块,质硬不平,腋下有核,面色萎黄,神疲乏力,胸闷脘胀,大便微溏,纳食不香,舌质暗淡,苔白微腻,脉滑而细。

  3. 瘀毒内阻证:乳中有块,质地坚硬,灼热疼痛,肤色紫暗,界限不清,烦闷易怒,头痛寐差,面红目赤,便干尿黄,舌质紫暗或有瘀斑,苔黄厚燥,脉沉而涩。

  4.气血双亏证:乳中有块,高低不平,似如堆粟,先腐后溃,出血则臭,面色恍白,头晕目眩,心悸气短,腰腿酸软,自汗、盗汗,夜寐不安,舌质淡苔白,脉沉细。

  五、乳腺癌的治疗

  乳腺原位癌、早期浸润性癌首选手术治疗。乳腺癌的术前全身治疗(化疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗)、手术治疗和术后辅助治疗(化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、中医药治疗)应在二级以上医院进行。疑难病例应当由三级医院专科进行评估并制定治疗方案。

  晚期乳腺癌患者应该转至三级医院专科制定治疗方案,三级医院或有条件的二级医院进行治疗和管理。

  六、乳腺癌患者治疗后的管理

  (一) I-III期乳腺癌患者的管理

  1.治疗后定期随访。患者定期前往实施手术或放化疗的医疗机构进行。在初始治疗后5年内,应每4-6个月随访1次,5年后每年随访1次。随访时进行常规体检。每年应进行1次乳腺X线摄片检查。

  2.鉴于绝经后患者应用他莫昔芬有引发子宫内膜癌的风险,建议子宫完整的女性患者在接受他莫昔芬治疗时,应每年接受妇科检查,并重视任何阴道少量出血,及时进行检查明确。

  3.I-III期乳腺癌患者治疗后病情稳定的,可转至下级医疗机构随诊。一旦怀疑肿瘤复发、转移或出现子宫内膜癌,应当转至三级医院专科就诊。

  (二)复发或转移性乳腺癌患者的管理

  1.医师根据患者病情(症状、体力状态和体检等),结合检查检验和影像学检查结果等,评估治疗方案疗效和毒副反应。

  2.建议使用RECIST标准评估病灶的进展情况。

  3.出现肿瘤复发或转移的患者,应当转至三级医院进行再次治疗;经治疗后患者病情稳定,可转至二级医院维持治疗。

  (三)中医健康管理

  1.体质辨识与干预。

  2.辨证施膳。根据中医辨证或体质辨识和食物性味归经给予膳食指导。

  3.情志调理。为患者辨证选择不同的音乐和恰当的娱乐方式等,调畅情志,愉悦心情。

  4.运动调养。指导患者合理开展太极拳、八段锦、五禽戏等运动。


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